„Neměli bychom se zaměřovat na provinilost klientů na základě jejich sexuálního chování a buzení strachu z nemoci u nich. Spousta lidí pak kvůli tomu raději ani nechodí na testy a to platí i pro další sexuálně přenosné infekce,” říká sociální geograf Michal Pitoňák, který se ve svých výzkumech zaměřuje také na stigmatizaci lidí žijících s HIV. Dodává, že práce se strachem v prevenci naopak může napomáhat šíření viru. Statisicky se vir šíří více mezi muži, kteří mají sex s muži. To má podle Pitoňáka, který založil vědecký spolek Queer Geography, také objektivní důvody. „Anální styk má dvacetinásobně vyšší riziko. Další věcí je, že anální styk je daleko častější mezi dvěma muži než mezi heterosexuálním párem. Tím pádem bude pravděpodobně daleko vyšší efektivita šíření viru u takové dvojice, celkově mezi neheterosexuálními muži,” vysvětluje. Podle něj pak míra stigmatizace lidí s touto diagnózou neodpovídá současnému stavu věcí. „O člověku, který žije s HIV a dlouhodobě bere antiretrovirové léky, je sledovaný a při pravidelných testech mu vychází nedetekovatelná virová nálož, můžeme s jistotou říct, že je z hlediska přenosu HIV neinfekční, a to i při sexu bez kondomu.”
Proč většina lidí, kteří žijí s HIV, o svém stavu nemluví a doslova ho tají?
Důvodem je zejména to, že ve společnosti skutečnost, že má někdo HIV, je stigmatizovaná. Je to věc, která může člověka deklasovat, poškodit ho. Nehledě na to, že všechny skutečnosti, které toho člověka reálně ovlivňují, vůbec neodpovídají tomu, jak bývá informování ostatních poškozující. HIV pozitivita má pořád mezi diagnózami výjimečný status, který přetrvává z doby takzvané morální paniky, která nastala v 80. letech, kdy se začal virus pandemicky šířit po celém světě. Tehdy jsme nevěděli, co to způsobuje, jak to můžeme zastavit. I v současnosti pořád neexistuje možnost vyléčení.
Jak konkrétně to člověka sociálně poškodí?
V Česku nevěnujeme pozornost tomu, abychom míru toho stigmatu vůbec změřili. Mohu proto odvozovat v podstatě jen na základě výzkumů ze zahraničí, v případě Česka taková data dosud nejsou. Mohu tedy říct jen takový náhled. Ty první reakce bývají spojené s vinou, s pocitem selhání. Mohou se projevovat pocity „nečistoty“, „infekčnosti“, sebezraňující pocity. Člověk má dojem, že pro něj skončil sexuální život, že sex najednou už mít nemůže. Ovlivňuje to i jeho další prožitek sexu. Cítí se při něm infekční. K tomu se ještě přidává prvotní šok z toho, že má nevyléčitelné onemocnění. Jde o uvědomění si vlastní smrtelnosti. Samozřejmě to je ale individuální.
Mluvíš o sebezatížení, jak se ale projevuje to zatížení vnější? Čemu takový člověk čelí ze svého okolí?
Je nutné si uvědomit to, co jsem už říkal. Když člověk dostane výsledek testu, vyrovnává se s tím nejprve sám. Člověk se musí sám sobě „vyoutovat“ jako „HIV pozitivní“. Až pak pracuje s okolím. Přitom ta informace je ve své podstatě intimní. Není ji potřeba dál komunikovat, záleží to na potřebách konkrétního člověka. Když se na to podíváme objektivně, jde o chronicky zvládnutelné onemocnění, které by nemělo mít v rámci sociálního kontaktu takovou informační váhu. Důležité je, zda je člověk léčený, zda je na antiretrovirové léčbě a zda léčba funguje. To, jestli je někdo pozitivní, nebo ne, by tak důležité být nemělo. Pokud se člověk „vyoutuje“, naráží samozřejmě v blízkém okolí na klasické formy odmítnutí nebo stranění se na základě stigmatizace. Znám individuální případy lidí, kteří říkají, že je vyhodili z práce. Někteří nemůžou najít zubaře, mají problém s navazováním intimních vztahů. To jsou vše velké oblasti. Systematicky ale nic změřeného nemáme.
Proč je takový problém najít si zubaře?
Je to systémový problém. Současná hygienická opatření ve stomatologii by měla plně dostačovat tomu, aby zubaři nemuseli dělat rozdíl mezi tím, zda ošetřují HIV pozitivního pacienta, který má nedetekovatelnou virovou nálož, nebo kohokoliv jiného. Osobně se domnívám, že platná hygienická opatření dostačují k tomu, aby nedošlo k přenosu, i kdyby nedetekovatelnou nálož neměl. Většina HIV pozitivních nedetekovatelnou virovou nálož má, nemůže tedy virus dál přenést. Za neochotou ošetřovat takové pacienty je často obyčejný strach. Strach z nevyléčitelné infekce je přirozená věc a prožívají ho všichni - včetně lékařů, klientů i dalších lidí. Nesnažím se to tím ospravedlnit, ale spíše najít pochopení, proč se to děje. Následně můžeme hledat cesty, jak tomu předejít. V současné chvíli praxe ve většině stomatologických zařízení funguje tak, že HIV pozitivní pacienti jdou jako poslední, zřejmě aby po nich mohli na konci udělat hygienu pořádně. Případně že by mohlo vadit jiným klientům po takovém pacientovi jít. To je opět důkazem toho, že jsou si vědomi stigmatizace.
Není odmítnutí ze strany stomatologa protizákonné?
Ano. Odmítnutí zdravotní péče na základě této diagnózy možné není. Proto také oficiálně z toho důvodu lékaři neodmítají, ale jsou například nedostupní. Jsou jednotlivé případy, kdy se klienti při odmítnutí obracejí na právníky. Obecně jde ale o to, že běžná stomatologická péče je obtížně dostupná, takže se dá vše schovat pod to, že zubař nenabíra, případně pacienta objedná až na konec služby. A ty se to vůbec nemusíš dozvědět.
Proč lidé žijící s HIV nechodí na specializované pracoviště na Bulovce, kde je lidem s touto diagnózou poskytována kompletní zdravotní péče? Proč mají potřebu chodit jinam?
Bulovka nemá žádné specializované stomatologické pracoviště pro HIV pozitivní - historicky tam bylo jedno z prvních pracovišť, které HIV pacienty bez problémů přijímalo, ale nejedná se o specializované pracoviště ve smyslu poskytování speciálního ošetření pro HIV diagnózu - ostatně zubař už dnes není ani doktor Bulovky, jen si tam jeho soukromá ordinace pronajímá prostory. Jedinou specializovanou péči poskytují HIV centra. S argumentem koncentrace péče pro lidi žijící s HIV v jedné nemocnici jsem se setkal několikrát. Já jako sociální geograf vnímám jako důležitý faktor dostupnost, rovný přístup a dekoncentraci. Dost dobře si nedovedu představit, že by lidé, kteří potřebují pravidelnou péči o zuby, museli jezdit několik stovek kilometrů do Prahy. Domnívám se tedy, že taková segregace zdravotní péče rozhodně není destigmatizační. Myslím, že kdybych dělal výzkum stavu chrupu mezi lidmi s HIV, dojdeme k závěru, že je významně horší, než u zbytku populace. Je fajn, že takové zařízení existuje, zejména v Praze, kde je vysoká koncentrace klientů žijících s HIV, ale myslím si, že cesta by měla být v zajištění bezpečnostních podmínek v rámci běžné stomatologické péče, která by dostačovala lidem s různými infekcemi. Ono se to totiž netýká jen HIV.
Čím to je?
Právě horší dostupností zdravotní péče, která je důsledkem stigmatizace. Tím by se to dalo dobře doložit. Nemyslím, že lidé, kteří mají HIV, ztratí zájem o péči o svůj chrup - což by bylo alternativní vysvětlení.
Častým argumentem, který zaznívá jako kritika vůči HIV pozitivním, je jejich vlastní zavinění nákazy. Proč se podobná optika tak často neobjevuje také u jiných diagnóz, které si člověk z velké části přivodí nezdravým životním stylem, například kouřením a pitím alkoholu?
Myslím, že práce s vinou do zdravotnictví nepatří. Jedna ze základních věcí, které se člověk pracující se zdravím dozví, je, že vědomosti o zdraví a o tom, co je pro něj správné, ke zdraví nevedou. Tudíž my víme, že nemáme jíst sladké, máme se pohybovat, máme dělat to a to. Ale neděláme to. A proto jsme u těch lékařů a proto se nám objevují různá chronická onemocnění. Teoreticky je práce s vinou naprosto nesmyslná. Nebyli bychom totiž schopni říct, čí vina to tedy je. Podívejme se na obecný příklad s problémy s páteří. Je to vina zaměstnavatele, který zaměstnává člověka v sedavém zaměstnání, nebo je to vina kultury, která se zaměřuje na přepracovanost? Být v práci a vydělávat je otázka prestiže, přepracovanost je kulturně normalizovaná a podmiňuje do značné míry plnící se ordinace ortopedů – a je zřejmé, že oni s vinou nepracují, nebo ano? Práce s vinou je proto do značné míry škodlivá.
Když se podívám na problematiku HIV, musíme vnímat míru rizika infekce. Ta je biologicky podmíněná. Základní věcí je si uvědomit, že styk vaginální a anální mají úplně odlišnou míru potenciálního přenosu. Anální styk má dvacetinásobně vyšší riziko. Další věcí je, že anální styk je daleko častější mezi dvěma muži než mezi heterosexuálním párem. Tím pádem bude pravděpodobně daleko vyšší efektivita šíření viru u takové dvojice, celkově mezi neheterosexuálními muži. Ohrožené jsou ale samozřejmě i ženy, které mají anální styk s mužem. V rámci té viny je pak důležité vnímat přirozenost toho sexuálního chování.
Co tím myslíš?
Neheterosexuální lidé mají velice často styk s osobou stejného pohlaví, heterosexuální lidé téměř výhradně s osobou opačného pohlaví. My musíme vnímat, že jejich sexuální touha je stejně přirozená a individuální. Otázkou je, do jaké míry je stigmatizovaný sex mezi osobami stejného pohlaví a ten druhý případ. Dobře to jde, myslím, ilustrovat na příkladu šestnáctiletého kluka, který si chce domů pozvat přítelkyni s tím, že přespí. Asi to pro rodinu nebude zas tak velký problém. Pokud si ten samý kluk chce pozvat domů na přespání přítele, nebude to mít úplně stejné. Bude to záviset na přijetí rodiči. Takový kluk má totiž možností k realizaci své sexuality méně. A tak třeba skončí někde v lese, ve veřejném prostoru, kde sex mít může, ale nemá třeba stejnou šanci si vzít kondom. Nebo díky tomu, že to není tak stejně jednoduché, bude souhlasit s typem sexu, který by jinak neupřednostnil nebo nechtěl. To vše odráží míru bezpečnosti sexu. To, že by se například o bezpečnosti sexu mezi stejnopohlavními páry mluvilo na školách v rámci sexuální výchovy, je v současnosti velmi vzdálená představa, už i přístup k informacím je tedy jiný. Když si tohle všechno sečtu, docházím k otázce, zda je vůbec možné někoho vinit z toho, že se nakazil HIV, když ty podmínky jsou tak těžko ovlivnitelné a vzájemně provázané.
Je nějaký způsob, jak člověk může kromě kondomu nákaze zabránit?
Kondom chrání před všemi sexuálně přenosnými infekcemi, včetně HIV. Pokud se chceme před HIV chránit jinak, máme další možnosti. Pokud je člověk HIV negativní, může používat takzvanou pre-expoziční profylaxi, to znamená ochrannou léčbu před možným stykem s virem. Jde o užívání antiretrovirového léku HIV negativním člověkem. Většinou se bere dlouhodobě v pravidelných dávkách. Existují různé manuály, které člověka, který takovou léčbu zamýšlí, informují, co by pro to měl udělat. Pak mu může lék předepsat kterýkoliv lékař, nejčastěji infektolog.
PrEP se nedá volně koupit? Jaké jsou podmínky pro jeho předepsání?
Klasickým případem je, když máš pravidelný nechráněný styk s partnery, u nichž jejich HIV stav neznáš. Podmínky pro předepsání léku existují, ale obecně platí, že člověk, který má zájem se tímhle způsobem chránit, by měl přístup k léku získat. Tím spíš, když si ho hradí sám. Aktuálně u nás cena klesla k tisíci korunám za měsíc.
Je vedle kondomu a PrEPu nějaká další forma ochrany?
V podstatě léčba jako prevence. Je to důležitý koncept, který souvisí s nedetekovatelnou virovou náloží. O člověku, který žije s HIV a dlouhodobě bere antiretrovirové léky, je sledovaný a při pravidelných testech mu vychází nedetekovatelná virová nálož, můžeme s jistotou říct, že je z hlediska přenosu HIV neinfekční, a to i při sexu bez kondomu. Může to znít možná trochu odvážně, ale skutečně rozsáhlé studie, jejichž výsledky byly publikovány v prestižních žurnálech, prokázaly, že nedetekovatelní virus HIV nepřenášejí. A tohle uvědomění je základem destigmatizačního rámce, který se v angličtině nazývá U = U, v češtině N = N (nedetekovatelný = nepřenositelný). Tím se můžeme vrátit na začátek rozhovoru k situaci, kdy člověk svůj HIV status zjistí. Dnes už se díky efektivní léčbě nemusí cítit jako infekční nebo nečistý, a může si nadále naplno užívat svého sexuálního života.
Je asi otázka, zda to takto uvidí i jeho sexuální partneři. Dokážu si představit, že i s takovou informací bude mít takový člověk problém partnera najít.
Určitě. To je právě otázka celkové destigmatizace toho onemocnění a rozšíření povědomí o preexpoziční profylaxi i konceptu N = N. A tato osvěta u nás není na dobré úrovni. Já jsem teď mimochodem spolupracoval na vydání nové Národní zprávy EMIS, což je celoevropský projekt zaměřený na studium sexuálního chování mužů, kteří mají sex s muži. V rámci toho můžu říct, že jsme zjistili, že je stále velmi malé povědomí o PrEPu. I o postexpoziční profylaxi (PEP), což je možnost zabránění infekce do 48 hodin u osoby, která už byla možnosti nakažení viru HIV vystavena. Zjistili jsme také, že hodně lidí, kteří se snažili získat přístup k PrEPu, ho nakonec nezískali. Z různých důvodů, které nám jsou neznámé. To bychom měli v budoucnu zmapovat.
Prevence v Česku je často založena na strašení. V některých jiných zemích se od toho konceptu upouští. Proč?
Strach je vedle viny dalším neefektivním přístupem ve zdravotnictví. Měli bychom se naopak bavit o zájmu o zdraví, péči o zdraví a informovanosti o něm. Neměli bychom se zaměřovat na provinilost klientů na základě jejich sexuálního chování a buzení strachu z nemoci u nich. Spousta lidí pak kvůli tomu raději ani nechodí na testy a to platí i pro další sexuálně přenosné infekce. Bojí se přístupu personálu při testech a jedná se tak o jednu z největších bariér testování. Já jsem v loňském roce při vypracování Akčního plánu pro realizaci programu řešení problematiky HIV/AIDS na území hlavního města Prahy do roku 2022 právě toto zohlednil, když jsem byl Magistrátem přípravou materiálu pověřen. Jeden z bodů, který v dokumentu uvádím jako jednu z hlavních bariér, je právě stigmatizace ze strany poskytovatelů zdravotnických služeb a zdravotnického personálu. Jde současně o bod, který byl rozpoznán na celoevropské úrovni ze strany ECDC (The European Union agency aimed at strengthening Europe's defences against infectious diseases). Jsou také další důležité faktory, které brání tomu, že se muži mající sex s muži nenechávali testovat. Vedle stigmatizace ze strany většinové populace je to také stigmatizace uvnitř komunity. Mezi bariéry, které přispívají k pozdním diagnózám, se pak řadí mimo dříve řečeného právě strach ze zjištění své HIV pozitivity. Tu destigmatizaci proto vnímám v prevenci jako zásadní.
Statistiky o novém počtu nakažených se zveřejňují každý půlrok a vždy se uvádí, že se počet infikovaných zejména v Praze dále zvyšuje. Čím to je, když je jednak dostupná efektivní léčba, jednak řada lidí používá PrEP?
Za poslední desetiletí došlo k vysokému nárůstu nových případů, které jsme v Česku dokázali zaznamenat. Navzdory tomu je potřeba zmínit, že patříme mezi země, které mají nejmenší výskyt viru HIV v populaci. Domnívám se, že ten alarmistický jazyk, který oznamování nových případů provází, je určitým dozníváním zaměření na strach z nemoci. Je zde skupina odborníků, kteří jsou dlouhodobě toho názoru, že je dobré podporovat strach z nemoci, který by měl vést k bezpečnějšímu jednání a větší zodpovědnosti. Já se soustřeďuju oproti tomu víc na zájem o zdraví, zvýšení informovanosti a pozitivní prevenci, protože se domnívám, že tyto jsou právě klíčové pro dosažení destigmatizačních cílů v prevenci a léčbě HIV.
Foto: Lukáš Houdek